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長沙市全面實施城鄉居民大病保險的通告

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來源:長沙市人力資源和社會保障局網址:https://www.cshrss.gov.cn/hdjl/hyshgq/201603/t20160316_893360.html

  為落實城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度,根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國合同法》、《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《長沙市城鄉居民大病保險實施方案》(長政辦發[2015]54號)、《關于切實做好城鄉居民大病保險工作的通知》(長人社發[2016]15號)等政策規定,從2016年開始中國人壽保險股份有限公司長沙市分公司與中國人民財產保險股份有限公司長沙市分公司聯合承辦長沙市城鄉居民大病保險,具體事項通告如下(未盡信息詳見各醫保窗口宣傳單):

一、保障對象

  長沙市城鄉居民大病保險保障對象為我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員。

二、保障范圍

  大病保險在參保人員患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鄉居民享受基本醫療保險待遇后需個人負擔的超過大病保險起付標準的合規醫療費用給予報銷。

合規醫療費用是指參保人員在協議醫療機構或符合醫保部門規定的非協議醫療機構發生的住院費用,在享受基本醫療保險醫療待遇的基礎上所發生的政策范圍內的自負醫療費用。

三、政策范圍內費用

  政策范圍內費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍的醫院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。

四、起付標準

      2015年度、2016年度大病保險起付標準為2萬元。低保困難群眾(以出院時間之身份為準)為1萬元。

五、補償標準

  合規醫療費用超過大病保險起付標準以上的醫療費用,分四段補償:3萬元(含)以內報銷50%;3萬元-8萬元(含)報銷60%;8萬元-15萬元(含)報銷70%;15萬元以上報銷80%。一個結算年度累計補償不超過20萬元。

六、結算年度劃分

  大病保險結算年度同基本醫療保險結算年度。居民大病保險結算年度為每年1月1日-12月31日;大學生大病保險結算年度為上年度9月1日——當年8月31日。

七、結算方式

  在協議醫療機構發生的大病保險醫療費用,出院結算時直接結算。

  在符合條件的非協議醫療機構發生的大病醫療費用,到區醫保中心或市醫保局辦理基本醫療報銷和大病保險報銷

八、符合支付范圍的異地就醫醫療費用報銷流程:

  備案流程:參保人員在異地住院后三個工作日內須電話(0731-84907631、0731-84907632)通知市醫保局異地住院費用報銷業務經辦窗口,受理后在三個工作日內進行住院醫療情況勘察;出院后進行出院住院醫療費用勘察并按《長沙市居民異地就醫住院醫療費用報銷及大病補償須知》相關要求進行住院醫療費用報銷。

  報銷流程:每個工作日的上午→各業務經辦窗口交所需資料→按醫保政策報銷→直接轉賬到參保人員的長沙銀行賬戶→長沙銀行任一網點或各專業銀行任一網點銀聯柜員機上刷卡核查或提取。

  大學生假期在居住地或實習期間在實習地的由學校派人來統一辦理。

九、2015年度城鄉居民大病補償追補辦理流程

   (1)申報地點:市本級、芙蓉區、天心區、雨花區、岳麓區、開福區、高新區等醫療保險經辦窗口;

   (2)受理:收集申報資料并對申報資料進行核查;

   (3)費用審核:按照城鄉居民大病保險的有關規定對申報資料進行費用審

   (4)補償:在受理申報材料15個工作日內完成醫療費用的審核、結算及補償。補償款支付到參保人員本人長沙銀行賬戶。

十、醫療保險合署經辦窗口聯系電話及地址:

1、長沙市醫療保險管理服務局:咨詢電話:0731-84907631/84907632

地址:長沙市人力資源和社會保障局二樓政務大廳

2、芙蓉區醫保中心:咨詢電話:0731-84683567

地址:芙蓉區政府政務大廳25號窗口(長沙市人民東路189號)

3、雨花區醫保中心:咨詢電話:0731-85880511/85880414

地址:長沙市萬家麗路朝暉路口499號

4、天心區醫保中心:咨詢電話:0731-85899279

地址:長沙市湘府中路258號湘府東苑會所二樓

5、開福區醫保中心:咨詢電話:0731-84558319

地址:開福區政府大院北棟2樓(長沙市金霞大道)

6、岳麓區醫保中心:咨詢電話:0731-88999319

地址:岳麓區政府9棟一樓(長沙市金星北路一段517號)

7、高新區醫保中心:咨詢電話:0731-88995625

地址:長沙市高新區麓谷大道662號長沙軟件園B120

8、望城區醫保中心:咨詢電話:0731-88083318

地址:望城區雷鋒北大道1688號

9、長沙縣醫保中心:咨詢電話:0731-84024669

地址:長沙縣星沙鎮望仙路598號

10、寧鄉縣醫保中心:咨詢電話:0731-88981510

地址:寧鄉縣玉潭鎮春城路

11、瀏陽市醫保中心:咨詢電話:0731-83601728

地址:瀏陽市行政中心附一棟

中國人壽保險股份有限公司長沙市分公司

中國人民財產保險股份有限公司長沙市分公司

(以上排名不分先后)

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